优秀医生的必由之路

当前，随着人们对疾病认识的逐渐加深，各临床专科也不断向纵深发展。虽然专病的诊治有了长足进步，但与之相伴的学科分化却日益明显。在既往的医生培养模式中，医学生完成学校基础教育后直接步入医院接受专科培训，进而成长为某专科医生甚至是专病医生。这种培训体系使得很多医生在临床实践中遇到疾病时仅从自己的专科角度出发思考，结果往往“只见树木，不见森林”。事实上，医学各科存在普遍联系，任何疾病的科学诊治都离不开多科综合知识和全面思维。而住院医师规范化培训（简称“住院医规培”）能为完成医学基础教育的医学生进一步提供规范、系统的临床培训，既为其成为一名合格的医生全面打牢基础，又为专科医师的继续深造及疾病的综合诊治提供保障。

一例库欣综合征患者的曲折就医经历：揭示全面思维的重要性

近期，我院泌尿外科和内分泌科接诊了一例库欣综合征患者，从其异常曲折的就医经历中，反映出医生全面思维的重要性。

患者最早于2015年11月触及左锁骨上方皮下组织增厚，就诊于某省级三甲医院，超声检查提示脂肪增厚，同时发现甲状腺左叶结节，考虑良性，未作进一步诊治。之后患者逐渐出现双侧锁骨上及背部脂肪增厚，亦未得到重视。2016年3月，患者因甲状腺结节就诊于当地医院内分泌科，查甲状腺功能正常，甲状腺超声造影提示结节为良性。之后患者逐渐出现脸变红变圆、脱发、头颈部痤疮，轻微磕碰后躯干和四肢即出现散在瘀斑，仍未就诊。2016年5月至6月间，患者逐渐出现月经周期延长、血压升高、腰痛。7月，患者因腰痛、皮肤痤疮、血压升高、甲状腺结节、月经周期延长等症状辗转就诊于某省级三甲医院骨科、皮肤科、心内科、内分泌科和妇科共5个科室。在骨科行腰椎磁共振检查，结果显示轻度腰椎间盘突出，建议休息；皮肤科予外用药治疗痤疮；心内科予降压药物控制血压；妇科查TCT、HPV病毒检测后未见明显异常；在内分泌科复查甲状腺功能也未见异常。

此时，患者已出现丰富的临床表现并系统就诊于多个科室，这实际上是一个决定疾病转归的重要时间节点。如果妇科能够针对停经进行激素相关的检查，如果心内科能够跳出心内科的疾病范畴对高血压的病因进行更深入的挖掘，如果皮肤科能够将患者的痤疮与全身表现整合分析，如果内分泌科能够重视患者丰富的全身症状体征而不局限于甲状腺功能，患者或许就有机会获得明确诊断和及时治疗。遗憾的是，所有经手的医生都没有向“如果”的方向往前迈一小步。

2016年8月，患者开始自觉下肢变细。9月，患者因腰痛明显加重再次就诊于某省级三甲医院，行腰椎磁共振检查未见明显异常。12月，患者在家跌倒后，出现下地、翻身困难，只能卧床休息。此间，患者根据自己脸变圆红、脱发、头颈部痤疮、皮肤瘀斑、锁骨上脂肪增厚、下肢变细等一系列临床表现自行在网上检索，怀疑为库欣综合征。2017年3月，患者来我院内分泌科及泌尿外科就诊，进一步检查确诊为肾上腺皮质癌、库欣综合征，已有全身转移且合并恶液质，非常遗憾地失去了手术最佳时机。

该患者文化水平较高，有卫生系统工作经历，对疾病有大致了解，就诊科室对口，基本排除因盲目就医贻误诊治时机的可能性。回顾其就诊经历，我们在感到惋惜的同时也更加深刻地体会到医生的全面思维的形成和作出综合诊断的能力在复杂疑难疾病的诊治中是多么重要，而这种能力的养成要基于严格规范的住院医师培训。

优良的住院医规培体系：通向优秀医生的必由之路

医学全面思维的培养和建立需要长期、系统、大量的学习，医学人才的培养过程既包括医学生阶段的医学基础教育，也包括毕业后各类系统培训和专项学习，后者对于培养医学人才的临床思维至关重要。其中，住院医师阶段的规范化培训尤为关键。住院医规培是指医学专业毕业生在完成医学基础教育之后，在经过省级及以上卫生行政部门认定的培养基地以住院医师的身份接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、全面扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。通过在各科室轮转将医学生阶段所学的基础知识进行整合、重组、深化，并为进一步的专科深造奠定基础。

住院医规培十分重要，做好住院医规培的任务也十分艰巨。为保证培训质量，培训基地需要具备精良的教学师资、严格的考评制度和系统规范的培训计划。精良师资是基础，考评制度是保障，系统规范的培训计划是培训实施的有效方法。2013年公布的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》已对各专业的培训内容、时长等作了较为详细的要求，住院医师需要在本专业和相关专业科室中进行轮转并完成轮转要求。以外科为例，住院医师需接受普通外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、神经外科、麻醉科、外科ICU等多个科室共计33个月的轮转，轮转学习的病种及操作技能几乎涉及所有外科专业。

北京协和医院自建院伊始就开展住院医规培，是国内最早开展住院医规培的单位。现在，北京协和医院已经在科室、医院等多个层面形成较为成熟的住院医规培体系。在科室层面，轮转科室为每位住院医师分配指导医师，科室设有教学秘书，定期组织教学查房、病房讲课等多种形式的教学活动，并在轮转结束后进行出科考核。在医院层面，学系为住院医师提供手术模拟训练等学习机会，组织住院医师培训课程，开展“外科临床技能大赛”、“内科读图大赛”等竞技性教学活动，定期展出优秀病历，定期进行阶段性及年终考核等。住院医规培也很重视住院医对指导老师和培训基地的反馈与评价，如匿名评价导师和优秀临床带教选拔等，这种双向的教学相长也是促进住院医规培制度不断完善的重要举措。

接受住院医师规范化培训是通向优秀医生的必由之路。医生们能从培训中储备多科知识，积累综合诊治经验，练就综合诊治本领，培养全面思维。这样，既能为那些涉及多学科的疑难病患者提供更广的诊治思路与方法，不负所托，也能为自我的医学生涯提供更多选择面和可能性，不辱使命、不负所学。